php医保支付,医保支付价的发展方向

【财新网】(专栏作家赵衡孙雯艺)医保支付价格呼之欲出，如果出台，对目前的医院用药以及药品市场格局将有明显的影响，这将是支付方从被动支付到主动支付的一个重要转变，不过在目前中国市场情况下，执行医保支付价将有两方面影响，一方面是直接对医疗费用和用药严控的影响，另一方面则是在目前中国对药品效果评估薄弱的体系下可能带来的药效、药品可及性的问题。从发展方向来看，在医保支付价这一体系建立上，近期的趋势很可能是先粗放收紧，再进行精细化治理。

医保支付价格有两方面重要因素。首先是如何归类。德国的办法是将有相同疗效、在临床上可以相互替代的药品划为一组，确定一个通用的支付价格(这种办法不适合创新药)。医生如果要用超出参考价格非常多的高价药品，则有一套手续，且患者需要自费超出部分。

而要实行这种归类，必要的条件就是药效评估。医保支付价格必须建立在疗效评估的基础上，才能确定哪类产品属于同一类别，而一部分药效差的仿制药在进行一致性评价的过程中就会被淘汰，防止劣质产品通过低价进入市场。而目前由于药效评估体系还尚未建立，其进程可能影响到医保支付价体系的建立和推行。

另一方面的重要因素则是怎样确定医保支付价。医保支付价在多地已经有尝试。比如根据2016年11月安徽发布的《安徽省基本医疗保险药品医保支付参考价调整实施办法(征求意见稿)》，医保支付价格按照本省最近一次中标价格的最低价来支付。

实施最低价有费用控制方面最直接的效果，是最直接的操作办法。其带来的一系列影响也不容忽视，主要包括三个方面：一是逆向淘汰优质仿制药，让患者得不到药；二是劣质药在药效上过差导致长期治疗费用上升，以及用户反复就诊频次上升；三是用户对优质高价药品的需求导致医院可能用其他途径来引导用户购药，比如通过与零售药房合作的办法，产生新的利益链条。

此外，在设定医保支付价格的同时，必须设定其他的支付规则。比如用户自费比例的设定，假设药品价格超出医保支付价格，用户按照自费比例支付一部分，而不是为所有超额部分买单，否则的话可能将压力转嫁到病人，大大增加自费部分的负担。同时，零售端的医保支付规则的统一执行将有助于避免利益转向零售药房。

从操作的角度来讲，医保支付价格制定最直接的目标是控制药品费用，最直接受到影响的将是价格较高的原研药。假设原研药超出医保支付价格的部分按照个人自费比例承担一部分，如果还有差额部分，则可能成为医院的成本。在这种情况下，医院有两种做法，一种是不开这类高价药品，一种是压低这类药品的价格，使其达到或接近医保支付价格，医院才会使用；还有一种可能是医院开处方然后让病人去合作的零售药店取药，但如果在零售端实行同样的医保支付规则，则零售药店也不愿意这部分差额变成自己的成本，也会尽力压低高价药的价格。因此这一做法将直接逼迫原研药降价。

总结来说，医保支付价在最初的发展可能是最直接的，以降低药价为核心目标，逼迫价格较高的药品降价，然后随着一致性评价等药效评估体系的建立，将在药效与药价之间获取选择上的平衡，长期来看转向精细化管理，将产生对合理用药、处方管理系统等需求。■

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