读书笔记之《薄世宁·医学通识50讲》

薄世宁·医学通识50讲

发刊词｜每个人都应该上一次医学院

作者资料：医生薄世宁，北京大学第三医院重症医学科18年

觉得每个人都应该上一次医学院。学过后会有三个不同。

第一个不同是你会相信，你是自己和家人的健康守护神。
第二个不同是你会相信，不怕难题有多难，怕的是没有办法解决。
第三个不同是你会相信，只有能帮助人的爱，才是真爱。

第一章医学的基础共识

01｜医学存在的终极理由：生命第一

进化淘汰弱者，医学阻碍进化，医学能做的就是别让进化淘汰你。

医学所有的常规都必须优先保障活着，在特殊情况下，为了活着，常规可以打破。

1. 医学保障不了人类物种的延续。 2. 医学存在的终极理由是生命第一。 3. 生命第一包括三个层面的涵义：活着、尊严、意义

02｜疾病与人终生相伴

1. 疾病和感觉没有必然联系。 2. 疾病和健康之间，没有清晰的界限，疾病和健康是可以共存的。 3. 疾病也有价值，疾病可以刺激人体免疫，可以成为进化的动力，推动整个物种进化。

03｜医疗的本质是支持生命自我修复

生命具有自我修复的能力

医疗的支持，就是给自我修复赢得时间、创造条件，等待自我修复最终发挥作用、战胜疾病。

1. 人体具有强大的自我修复能力。 2. 自我修复缺失，医疗也无能为力。 3. 医疗的作用是为自我修复提供时间，创造条件。

04｜医学具有科学与人文的双重性格

1. 医生的态度不是判断人文的唯一标准。 2. 真正的人文，要有科学基础。 3. 真正的科学，要考虑病人的整体。

05｜医患之间不是甲方乙方，而是联盟

1. 医疗过程的实质不是消费。 2. 治病更像过河，医患关系的本质是联盟。 3. 联盟双方优势互补，共同决策，利益共享，风险共担。

06｜疾病是人类进化的遗产

1. 进化不能消除疾病，很多病反而和进化有密切关系。 2. 进化的三个不完美和疾病密切相关：器官性状的不完美，适应的不完美，需求和能力匹配的不完美。

07｜病因追寻：疾病认知的历史演化

1. 用神鬼解释病因是蒙昧的神鬼巫术，不是医学。 2. 四体液学说用哲学思辨解释疾病，也没有带来突破。 3. 现代医学用科学的技术和方法找病因。它相信任何病都有病理基础，这为解释一切病带来了希望。

08 丨病与症：为什么这些“病”不用治

1. 疾病带来的症状，绝大多数时候是提醒、是保护。 2. 症状和疾病应该区别对待。病要治，症状只能适度干预。

09 丨代偿：疾病不是突然发生的，而是突然发现的

1. 代偿是人体面对持续损伤的一种妥协机制。 2. 代偿让器官满足基本功能，却掩盖了症状。 3. 针对慢病，我们可以主动筛查，阻断发病环节，放大代偿。

10 丨内共生：认知疾病的新角度

1. 人和体内的细菌是相爱相杀、互惠互利的内共生关系。 2. 打破内共生，会带来很多病。3. 重建内共生可以治疗或者预防很多疾病。

11 丨健康的底层逻辑：人体免疫

1. 零免疫意味着疾病和死亡。 2. 人体免疫认不出“坏人”，把“好人”当“坏人”，认出来但是打不过

12 丨诊断：假设与验证的循环

1. 诊断是一个提出假设，收集证据，验证假设的不断循环。 2. 高手必须具备三个能力：一定的知识储备，始终保持开放的思维，发现和利用反常疑点的能力。

13 丨治疗：医学目标与患者需求的互动

1. 任何治疗的核心问题都是先定目标，然后围绕目标开展治疗。 2. 治疗目标必须基于患者需求。 3. 治疗的本质就是用客观的、可量化的医学目标去匹配患者需求。治疗的过程是医学目标与患者需求互动的过程。

14 丨临床诊治指南：是地板，而不是天花板

1. 指南适用于大多数病人。它用规范降低水平差异，用科学保证疗效，控制风险。 2. 指南制定的基础是证据，会随时更新和迭代。 3. 灵活运用指南，可以给病人带来更好的治疗方案。

15 丨药：医学解决方案的物质载体

1. 药是医学解决方案的物质载体，它背后是整个医学认知体系。 2. 认知越来越深入，是增加有效性，降低不良反应的核心。

16 丨医院：医疗服务最高效的组织形式

1. 医疗服务要解决两个问题：服务质量、服务效率。 2. 医院高度分工协作，才能汇聚前沿技术解决难题。 3. 医院让能量高效匹配利用，让信息充分流动传承。医院是医疗服务高质、高效的组织形式。

17 丨公共卫生：性价比最高的健康工程

1. 公共卫生利用公共管理机制，保证最大多数人的利益。 2. 建立公共卫生体系，付出过血的代价。 3. 公共卫生三个特点：效益非即时显现，群体利益和个体风险的权衡，性价比最高。

18 丨癌的生成机制：同归于尽的疯狂跑车

1. 癌症就像一辆“疯狂跑车”，它有六个环节：（1）图纸错误。癌基因造出了癌细胞；（2）自检体系失效。癌细胞赖着不死；（3）癌细胞有丰富的血管和独特的能量利用系统；（4）免疫逃逸，癌细胞躲过了警察；（5）篡改里程，拒绝报废；（6）导航错乱，同归于尽。 2. 癌症的所有治疗，都是针对这 6 个环节。

19 丨癌症：时间的老朋友

对待癌症的三条建议

第一条建议是，去除致癌因素，改变生活方式，仍然可以很大程度上降低患癌风险。
戒烟、戒酒、减肥、多运动、多吃全谷物食品、蔬菜、水果、豆类，少吃糖、少吃红肉（比如猪肉、牛肉、羊肉），这是改变生活方式。

第二条建议是，定期进行疾病筛查。早期发现，早期治疗，具有很大的价值和意义。

第三条建议是，既然咱们越来越长寿，那就应该接纳癌症，和它共存。

1. 引起癌症最大的危险因素是年龄，年龄越大，患癌风险越大。 2. 细胞分裂会带来基因突变，生命就是一种癌前状态。 3. 既然年龄因素无法改变，通过避免其他危险因素，仍然可以减少相当比例的癌症发病。

20 丨冠心病：不只是器官问题，而是全身病

1. 冠心病的风险因素包括遗传、年龄、吸烟、高血糖、高血压、高血脂、肥胖等。 2. 改变生活方式加药物，这种全身治疗是治疗冠心病的根本。 3. 介入手术和搭桥手术在关键或者病变严重的时候可以救命

21 丨心身疾病：不仅是心病，而是真病了

治疗原则：心身同治

反映在皮肤上，会出现斑秃、湿疹；
反映在循环系统上，会出现高血压、冠心病；
反映在呼吸系统，会出现哮喘；
反映在泌尿生殖系统，会出现男性阳痿、女性性交疼痛和性冷淡

1. 心身疾病的三个环节：应激，心理变化，躯体疾病。 2. 不同性格的人，心身疾病发病风险不同，容易发生的病也不同。 3. 治疗应该心、身同治。

22 丨医源性损害：制度才能让它最小化

1. 医源性损害分为两种：医疗事故和医疗局限性的代价。 2. 通过制度可以减少事故的发生。 3. 更多的医源性损害是医疗局限性的代价，要通过整体认知水平提高来降低。

23 丨疼痛：不仅是症，还可能是病

慢性疼痛是病，持续时间大于三个月的疼痛，称为慢性疼痛

1. 疼痛是一种主观体验，具有客观的神经传导通路。 2. 急性疼痛是症状，慢性疼痛是病。3. 我们必须转变观念，疼痛不能忍，需要科学治疗。

24 丨衰老：老不是问题，衰才是关键

1. 衰老的本质不是年龄增长。 2. 衰老的机理分为三个层面：基因损伤，细胞功能异常，自我修复能力下降。自我修复能力下降是衰老的本质。 3. 运动、节食、戒烟限酒，有助于延缓衰老。

25 丨疫苗：对抗疾病的新逻辑

1. 疫苗的工作原理：用生小病来预防大病；不得病也能防病；疫苗在未来还可以治病。 2.疫苗安全源于原理，安全源于设计，安全源于覆盖。 3. 虽然疫苗永远做不到100%安全，但是可以越来越安全。

26 丨静脉输液：给药途径的新思路

1. 静脉补液诞生于霍乱，它是一个新的能量投放系统。 2. 新技术的发展，就是一个不断打开新思路的过程。

27 丨麻醉：不疼，才有无限可能

1. 疼，阻碍了外科手术的发展。 2. 不疼，带来了复杂、精细的外科手术，还带来了其他治疗技术的发展。 3. 不疼，体现了医学伟大的人道主义关怀。

28 丨护理：既是医嘱执行者，又是安全代言人

1. 南丁格尔用数据说明了专业化护理的重要性。她开创了现代护理专业。 2. 护理是一门专业化程度很高的学科。 3. 护理有三个重要作用：保证医疗质量，体现医疗体验，医疗安全的代言人。

29 丨 X 射线：最小干预获取信息的新起点

1. 医学永远面临᳿个矛盾：活体信息采集与付出代价之间的矛盾。 2. X 射线大大缩小这
个矛盾，它是用最小干预获取信息的新起点。 3. 只有让 X 射线对人体干预最小，才能让X 射线技术广泛应用。精准干预 X 射线的能量，又带来疾病治疗的新手段。

30 丨抗生素：物种竞争关系的巧妙利用

科学使用抗生素的三条建议

第一，在医生的指导下规范应用，抗生素是好药，不会带来多大的副作用。

第二，任何感染都不能单纯地“杀”，除了应用抗生素之外，应该鼓励人体的自我防御。

第三，少备抗生素。

家里的小药箱，可以备退烧药、感冒药、平时吃的慢性病用药，但是我认为不要准备太多的抗生素。

1. 青霉素的发现虽然是偶然，但它是巧妙地利用了物种之间的竞争关系。 2. 过度使用抗生素会导致细菌耐药、菌群紊乱、真菌感染。 3. 正确对待抗生素的⼀度：感染性疾病必须在医生指导下用药，同时鼓励人体的自我防御机制

31 丨呼吸机：热修复的新起点

1. 脊髓灰质炎的病例告诉我们呼吸支持的重要。 2. 保证人活着的同时让人体修复，是医
学上的热修复。 3. 热修复的三个层面：器官支持、降低功能、器官替代。

32 丨癌症的免疫疗法：激发生态韧性

1. 科利医生为癌症免疫疗法作出了初步尝试。 2. 斯坦曼告诉我们，要想杀“敌”，就要首
先认出“敌人”。 3. 癌症免疫疗法的工作原理是，从外部干预，转为增强内力。内力就是
人体免疫。 4. 切尔诺贝利核电站爆炸后的恢复告诉我们，要对自身的修复保持信心。人
体免疫就是伟大的自我修复能力。

33 丨氯丙嗪：精神病治疗的第一道曙光

1. 精神和肉体不是两个完全独立存在的东西。 2. 从控制因果，到阻断因果链条，这是医学对疾病认知的进步。 3. 氯丙嗪是科学的人道主义。

34 丨脑死亡：重新定义生命终点

1. 脑死亡作为死亡的诊断标准更科学。 2. 脑死亡与植物人的区别，是生与死的区别。 3. 脑死亡诊断标准具有᳿定的价值和意义。

35 丨循证医学：如何获得最佳治疗方案？

1. 综合现阶段能够获得的全部证据，才能得出最佳治疗方案。 2. 循证医学就是证据+医生经验+患者意愿，核心是证据。 3. 循证医学的五级证据依次是：个人经验，前后对比，对照研究，随机对照，荟萃分析

36 丨避孕药：把女人的身体还给女人

1. 口服避孕药，让生育和性爱分割。 2. 专业助产技术，让生育和死亡分割。 3. 冻卵技术，让生育和年龄分割。

37 丨诺贝尔奖：所有的科学奖都是医学奖

1. 所有自然科学的进步，都终将为医学所用。 2. 基础研究是地基，临床项目是应用。基础越扎实，临床就越可靠。 3. 微观是宏观的基础，医学研究越深入越微观，也就为认知和治愈疾病带来了无限可能。

第二章疾病的原理

第三章医疗活动的实质

第四章需要重新认知的疾病

第五章医学演化的里程碑

第六章改变医学的大医生

38 丨希波克拉底：2500 年前的誓言为什么今天还
在用？

1. 希波克拉底废巫立医，他被称为“西方医学之父”。 2. 医生作为᳿门独立职业诞生的标志有三个：疾病观形成，医学技术出现，行业规则确立。 3. 《希波克拉底誓言》强调行业自律，它成为医生的行业准则和道德规范。

39 丨奥斯勒：实践为什么成为医学的核心理念？

1. 奥斯勒创立了以实践为核心的医学教育制度。 2. 实践可以架起理论和诊断、治疗之间的桥梁。 3. 实践是临床医学的核心理念。

40 丨福斯曼：医疗禁区是如何一个一个被打破的？

1. 凡是科学问题，凡是对病人有益的，尽管是禁区，都需要有人探索。 2. 医学探索面临三个困境：技术规范困境，伦理规范困境，特殊情况下的现实困境。 3. 对特殊的现实困境制定特殊政策，是医学科学和人文的体现。

41 丨塞麦尔维斯：如何纠正体系的无知之错？

1. 无知之错是没有掌握正确的知识，导致犯错误。 2. 科学方法，可以有效地发现体系的无知之错。 3. 提高认知水平，是解决无知之错的根本方法。

42 丨伍连德：公共卫生如何战胜大规模传染病？

1. 伍连徳医生在非常落后的条件下，用科学方法战胜鼠疫，为人类战胜大规模烈性传染病提供了宝贵经验。 2. 在突发、不明原因的大型传染病早期，即便在不能了解病原体的前提下，按照科学的群体防控流程，就有助于控制疫情。 3. 控制大规模传染病的原则：管理传染源，切断传播途径，保护易感人群。

43 丨林巧稚：为什么现在女医生那么多？

1. 林巧稚医生是中国医生和中国女医生的典范。 2. 在以前，女性从医付出了巨大的代价。3. 今天，越来越多的女医生正在发挥着突出的贡献和作用。

44 丨精进第一关：少即是多

做到少即是多的三个方法

第一，寻找杠杆解。

第二，在效益相似情况下，寻求代价最小的解决方案。

第三，终局思维。

1. 繁冗和复杂未必带来好的结局。 2. 少即是多，是医生成长必须要过的第1关。 3. 做到少即是多的三个方法：寻求杠杆解，寻找最小代价，终局思维。

45 丨精进第二关：在信息不完备下快速决策

信息不完备下的快速决策，由 4 条原则组成： 1. 唐僧原则，先保命，把紧急事件转化为常规事件。 2. 第᳿张骨牌原则，找到复杂问题的关键点。 3. 马蹄声原则，按照概率大小考虑问题。 4. 高尔夫原则，不断校正，避免主观错误。

46 丨精进第三关：克服不理性的冲动

1. 情感过于强烈会带来不理性。 2. 不理性在医疗过程中会引起思维窄化。 3. 正确转换理性思维和不理性思维，是医生要过的第三关。

47 丨健康的智慧：把自己挡在去医院的路上

1. 多数慢性病出现症状之前的因果关系链条可以概括为：高危因素—修复、代偿能力下降—疾病隐性期。 2. 针对第᳿个环节：预防或者治疗慢性感染，避免高危行为，健康饮食。针对第二个环节，可以适度节食，运动。针对第三个环节，可以进行科学的筛查。

部分表格请看附表 TODO

48 丨聪明的患者：会知情、会选择、会寻找支持

五个问题

第一个问题：我真的需要做这个检查、治疗或手术吗？
卫教授委婉地讲出了膀胱癌做手术可以明确诊断，还可以进行治疗。也就是说，真需要。

第二问题：有什么风险或者不足之处？

第三个问题：可能会有什么副作用？
卫教授说了，虽然是个小手术，但是任何人都有风险、各种意外情况，每一项技术都不是百分之百确定的。决策过程就是一个利弊的评估。

第四个问题：还有其他更简单、更安全的选择吗？
卫教授ᨀ出，如果不做那么就是观察。当然了，如果能有手术机会，还是优选手术。

第五个问题：如果我什么都不做，会怎么样？

1. 决策体系的三个环节：知情、选择、寻求支持。 2. 五个关键问题可以帮助医患共同决策。 3. 寻求医生的支持有利于作出最佳选择。

49 丨最后的告别：还有更好的选择

“善终”的六个要求

自己的成长

一、无痛苦的死亡

二、公开承认死亡即将到来

三、在家中去世，有家属和朋友陪伴

四、“明明白白”地死亡，内心冲突和未尽事宜都得到了解决

五、认定死亡是个体的成长过程

六、与个人的爱好和与特征相符合的方式死亡

医学的温情

缓和医疗

社会的支持

生前预嘱

生前预嘱的内容通过“我的五个愿望”来实现，包括：
一、我要或者不要什么医疗服务。
二、我希望使用或者不使用生命支持治疗。
三、我希望别人怎样对待我。
四、我想让我的家人和朋友知道什么。
五、我希望谁帮助我。

1. 正确认识死亡可以让人实现有尊严的死亡。 2. 自己的成长、社会的支持、医学的温情是让死亡质量提高的解决方案。 3. 善终的含义包括 6 个层面，缓和医疗和生前预嘱是目前做到善终的有益尝试。

50 丨医学的未来：继承与叛逆

未来医学的 3 个发展方向：
1. 数据和算法。医生必须不断地积累数据，掌握算法才可以掌握未来的医学发展。
2. 万物互联，网络互助。世界上每᳿个人都构成了网络中的节点，世界上的健康数据联系在了一起。
3. 基因移植技术。充分利用自然界带来的基因突变的优势，将突变基因用于治疗疾病。

第七章医生的精进

44 丨精进第一关：少即是多

第八章病人的修炼

第九章医学的未来

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