[美国访问学者]美国医疗保险类型简介

[美国访问学者-知识人网]不同于国内先看病后报销的医保形式，美国医疗保险因类型不同，看病的方式也不同。有的需要指定家庭医生，有的则没有家庭医生转诊的限制。知识人网老师简单整理相关信息，为各位访问学者在美国就医提供参考。

目前在美国，大多数的私人医疗保险公司都属于管控型医疗保险(Managed Care)。这种保险模式对医疗费用和投保人使用的医疗保健服务都有限制。即在使用某些医疗服务前，如做医学检查，看专科医生和住院治疗等，需经保险公司同意。否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。此外若保险公司认定投保人使用的医疗服务超出合理范围，会要求其自己负担相关费用。

HMO，PPO，POS是管控型医疗保险(Managed Care)中最常见的三种保险计划类型。

1. 健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO)

HMO是管控型医疗保险计划中最便宜的类型，保险费相对比较便宜，病人看病后自付费用的比例也较低。

选择HMO的人只能看医疗网(network)里面的医生，所谓的network就是指跟这家保险公司HMO Plan签约的医生，一般可以上保险公司的网站查询有哪些医生在network里面。

您需要指定一个家庭医生(primary care physician, PCP)，每次看病都得先去找您的家庭医生。如果要看专科医生，必须由家庭医生帮您转诊(referral)。

这种模式的优点是保健医生比较熟悉您的整体健康状况，能够协调治疗。缺点是，病人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或住院治疗，有时候这种转诊方式可能拖延病人的治疗。

HMO原来的用意是有效地管理医疗资源，因此有较多的限制。但也正因为如此，有些医生不接受HMO的病人，造成有保险没医生可看的窘况。另外，HMO对于药品跟治疗方式有限制，HMO可能不愿意支付一些比较贵的药及疗程，因此您有可能得不到较好的医疗服务。

2. 优选医疗机构保险 (Preferred Provider Organization，PPO)

优选医疗机构保险(Preferred Provider Organization，PPO)是介于按服务收费保险(Fee for Service)和健康维护组织(HMO)之间的一种自选式保险计划。保险公司通常会将PPO的医疗方式分为in-network跟out-of-network。去看in-network的医生需要先支付Co-Pay（类似挂号费），和HMO计划类似。如果去看out-of-network的医生，需要先支付所有的医疗费用，之后再填claim向保险公司申请退款。保险公司会定一个自付额（Deductible），超出自付额之外的部分，保险公司会支付一个固定的比例，例如是80%，保险公司会将这笔钱退还给您。剩下的20%您必须自己负担。

PPO的优点是它给予您更多的选择性。投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊去看专科医生。参加PPO保险计划有更多的选择医生医院的权利，但PPO的保险费通常比HMO更高。

3.定点服务组织(Point-of-Service，POS)

定点服务组织(Point-of-Service， POS) 是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比HMO有更多的选择性，同时也比PPO的费用更低。POS也有自己的医疗保健网络。与HMO一样，POS的会员需要指定家庭医生(Primary Care Physician, PCP)。在需要时，必须由您的家庭医生将您转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样确保降低医疗费用。如果您在POS的网络内就医，您个人支付的医疗费用比例较低，保险公司会承担大部分的费用。与HMO不同的是，POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下，POS保险公司也会报销您的部分医疗费用，但病人需要自己支付的自付款(Deductible)和共同付款(Co-Pay)部分相对较高。所以，POS具有HMO的较低保险费的优势，但也给了会员更多自主就医的选择。

小贴士：

即便是同一家保险公司，每个计划中的医生名单都并不相同，且实际运作模式也会略有不同，如果有特殊需求，建议详细咨询保险公司。

4.按服务收费（Fee for Service，FFS）

HMO出现前的美国保险方式，可以选择在任何时候，去任何医院诊所就诊，但必须先支付所有的医疗费用，然后凭收据去保险公司报销。保险公司一般报销80%的医疗费用，剩余需要自己支付20%的费用。按服务收费的医疗保险比较昂贵。

5.其他保险计划

平价医疗法案(Obamacare，即奥巴马医保法案)，根据美国国务院规定，J签证访问学者属于非居民外籍人士（Nonresident Alien），不强制参加Obamacare。

正如我们先前文章提到的，美国医疗保险的内容非常复杂，往往在看病的时候才会发现有很多问题需要了解，比如关注保险计划医生名单(Provider Directory)的更新频率，避免医生在您看病时已经不接待您所购买的医保；同时需要了解保险理赔项目的详细说明书(Evidence of Coverage)，避免您所需的医疗检查不在医保报销的范围内，等等。通过这篇文章知识人网希望您能了解在美国凭医保看病的一些基本流程，也欢迎各位访问学者为大家分享更多相关信息。

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